¿Qué son las extrasístoles ventriculares (EV)?
En personas sanas se encuentran extrasístoles ventriculares aisladas en aproximadamente el 1% de los sujetos sometidos a un electrocardiograma (ECG) estándar, y por ello no siempre deben tratarse. Sin embargo, en individuos sanos sometidos a un registro de Holter (ECG dinámico durante 24-48 h), las EV pueden ser bastante frecuentes. En la mayoría de los casos estas arritmias son benignas y no requieren ninguna intervención pero, en función de su cuantía o los síntomas asociados, podría estar indicado el tratamiento específico para prevenir complicaciones. Las EV son más frecuentes en pacientes de mayor edad o con cardiopatía de base, especialmente en la cardiopatía isquémica (infarto de miocardio previo), miocardiopatía dilatada no isquémica (incluyendo las de origen genético/familiar), miocardiopatía hipertensiva, miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía arritmogénica o miocardiopatía no compactada.
¿Cuál es el pronóstico de las EV aisladas?
El pronóstico de las EV aisladas depende fundamentalmente de la presencia de cardiopatía estructural o de otras enfermedades genéticas (ej. canalopatías). Diversos estudios en la literatura confirman el carácter benigno de las EV aisladas, incluso frecuentes, en el corazón sano. Sin embargo, algunos estudios han encontrado que las EV, sobre todo cuando son muy frecuentes, pueden asociarse con un mayor riesgo de mortalidad. El pronóstico de las EV también está en función de sus características electrocardiográficas y el lugar de origen, su cuantía en 24 horas, la detección asociada de taquicardias ventriculares, o de la respuesta al ejercicio o a un estudio electrofisiológico. La aparición de EV, durante o inmediatamente después del ejercicio, identifica a un grupo de sujetos con mayor riesgo de desarrollar arritmias ventriculares malignas, asociadas o no a cardiopatía estructural.
En el caso de pacientes con patología cardiaca, el pronóstico varía según el tipo y la gravedad de dicha cardiopatía. Por lo tanto, en el caso de EV frecuentes, siempre debe descartarse la presencia de una cardiopatía congénita o adquirida subyacente, estructural o eléctrica.
En ausencia de anomalías cardíacas estructurales, las extrasístoles de “tractos de salida” son, con mucho, las más frecuentes y de pronóstico generalmente bueno, particularmente en el caso de aquéllas procedentes del “tracto de salida de ventrículo derecho”. Sin embargo, cualquier EV, cuando es muy frecuente, puede contribuir al desarrollo de insuficiencia cardíaca, tanto en pacientes con cardiopatía de base, como en sujetos con un corazón estructuralmente normal. En particular, los pacientes con extrasistolia ventricular “de alta densidad”, incluso en ausencia de cardiopatía estructural conocida, pueden presentar disfunción ventricular izquierda progresiva e insuficiencia cardiaca. La correlación entre las EV frecuentes y el desarrollo de disfunción ventricular izquierda se confirma “a posteriori” por la mejoría de la función contráctil del ventrículo izquierdo en pacientes sometidos a tratamiento eficaz (ablación).
¿Qué pruebas diagnósticas se deben realizar en pacientes con EV?
Es necesario, en primer lugar, una evaluación completa que incluya antecedentes familiares, antecedentes personales (para evaluar historia de palpitaciones o síncopes, y excluir la presencia de enfermedades no cardíacas, incluida la anemia, trastornos de la tiroides, o el uso de estimulantes o drogas), y la adquisición de un ECG de 12 derivaciones. El Holter de 24 h permite evaluar el número de EV, la presencia asociada de taquicardias ventriculares y la variabilidad horaria de las EV. Estas características tienen importancia diagnóstica y pronóstica. El Holter generalmente se repite en el tiempo para evaluar la complejidad y variabilidad de las arritmias, y la posible aparición de taquicardias ventriculares. Otro examen fundamental es la ecocardiografía, que permite excluir la presencia de cardiopatía orgánica y evaluar la función contráctil y valvular. Según sus hallazgos, podrían estar indicadas algunas pruebas de segundo nivel, como la resonancia magnética cardíaca o una coronariografía.
Otras pruebas que se realizan son la prueba de esfuerzo (ergometría) para evaluar el comportamiento de las EV con el esfuerzo, dado que la desaparición de las arritmias durante el ejercicio (“overdrive supression”) habitualmente se considera un signo de “benignidad” y, al contrario, un aumento en la frecuencia o complejidad de las EV con el ejercicio se considera un signo de mal pronóstico, en algunos casos sugestivo de cardiopatía subyacente.
¿Cuál es el tratamiento para las EV?
En algunas ocasiones no será necesario tratar las EV, tal y como se ha indicado anteriormente. Entre las terapias no farmacológicas, es fundamental la reducción del consumo de sustancias excitantes, en particular de la cafeína, el tabaquismo, el consumo de alcohol o cualquier droga estupefaciente. En otros casos, debe corregirse en primer lugar cualquier potencial causa no cardiológica, como la presencia de anemia o enfermedades tiroideas. También es importante un adecuado control de la presión arterial, que es una de las causas más frecuentes de EV de moderada-alta densidad. Por lo tanto, un análisis cuidadoso del ECG y una correcta evaluación clínica son fundamentales para identificar a los sujetos que necesitan intervención terapéutica.
En pacientes sintomáticos, se han venido utilizado clásicamente algunos fármacos antiarrítmicos, habitualmente betabloqueantes, pero que muestran con cierta frecuencia una eficacia subóptima en el control de las EV. Otros fármacos antiarrítmicos potencialmente efectivos son la flecainida, la propafenona y la amiodarona, pero no se recomienda su uso crónico por los posibles efectos secundarios, incluida la posibilidad de ser pro-arrítmicos (causar otros trastornos arrítmicos).
Hoy en día, el tratamiento de elección en pacientes sin respuesta farmacológica, y particularmente en pacientes muy sintomáticos o con insuficiencia cardiaca causada o empeorada por las EV, es la ablación con catéter.
¿En qué consiste la ablación con catéter de las EV?
La ablación con radiofrecuencia de las EV consiste en localizar, mediante la introducción de catéteres en el interior del corazón, el sitio de origen de las mismas, es decir, el lugar que presenta una actividad eléctrica anormal y que funciona como “disparador”. Para ese cometido se utilizan sistemas de navegación que unidos a catéteres especiales dotados de sensores eléctricos consiguen definir con exactitud el punto de origen de las extrasístoles. De esta forma, cada vez que el paciente presenta una EV, el sitio que se activa con mayor precocidad es el punto focal de origen del EV. La punta del catéter de ablación permite aplicar radiofrecuencia, un tipo de energía que hace aumentar la temperatura del tejido hasta su cauterización definitiva, resultando en una cicatriz milimétrica y curando la EV. En ocasiones, si el paciente presenta pocas EV durante la intervención, se puede estimular el corazón desde diversos puntos, hasta localizar aquél que reproduce de forma exacta la morfología de la EV del paciente, e igualmente se aplica radiofrecuencia en dicho punto.
El procedimiento se realiza en el quirófano de Electrofisiología, con el paciente consciente y bajo anestesia local en la zona de punción. Posteriormente, se insertarán una especie de delgados tubos (vainas) en la vena o arteria femoral (ingle). A través de ellos se introducirán unos catéteres flexibles muy finos hasta ubicaciones específicas dentro de los ventrículos, sin que esto ocasione molestia alguna. Una vez que los catéteres estén colocados, se creará un mapa anatómico del corazón y de la activación eléctrica mediada por la EV. Una vez localizado y ablacionado el foco anormal (mediante aplicaciones cortas de radiofrecuencia) se retirarán los catéteres y las vainas. Finalmente, el paciente es trasladado a su habitación en planta. El tiempo del procedimiento puede variar de 1 a 3 horas. En ningún caso el paciente sentirá dolor. El paciente puede ser dado de alta al día siguiente, reanudando sus actividades habituales.
¿Cuáles son los riesgos del procedimiento?
La ablación de EV es uno de los procedimientos de ablación más seguros que se realizan. En la inmensa mayoría de los casos, el procedimiento no va a presentar complicación alguna. Su médico especialista le informará en la consulta, cuando se plantee la posibilidad de realizar la intervención, de las posibles complicaciones, que son infrecuentes y resolubles. En cualquier caso, como en cualquier otro procedimiento médico, la experiencia del operador y la disponibilidad de los medios adecuados es crítica en la consecución de procedimientos con la máxima garantía, eficacia y satisfacción para el paciente.